NGỘ ĐỘC VÀ THUỐC GIẢI ĐỘC
Ngộ độc thực phẩm, hóa chất nói chung và ngộ độc thuốc và kim loại nói riêng có thể do thầy thuốc hoặc người bệnh vô tình gây nhầm lẫn nhưng cũng có thể do cố ý tự tử hoặc bị đầu độc. Trong trường hợp ngộ độc do vô tình nhầm lẫn bệnh cảnh lâm sàng thường không nặng và có thể chẩn đoán đúng nguyên nhân gây ngộ độc và có biện pháp xử trí nhanh, đúng nên thường ít để lại hậu quả nghiêm trọng. Những người bệnh ngộ độc do tự tử hoặc do bị đầu độc thường ở trong tình trạng rất nặng vì các chất gây độc được dùng với liều rất cao, người bệnh thường cố ý che dấu, ít khi
phát hiện được ngộ độc sớm và thường khó phát hiện các dấu hiệu đặc hiệu nên việc chẩn đoán và xử trí gặp nhiều khó khăn. Căn cứ trên thời gian tiếp xúc với chất gây ngộ độc và tiến triển của các dấu hiệu lâm sàng, ngộ độc được phân loại thành ngộ độc cấp tính và ngộ độc mạn tính. Trên thực tế có rất ít chất độc gây triệu chứng ngộ độc đặc hiệu mà thường là các triệu chứng có tính gợi ý và cũng không có nhiều thuốc đối kháng đặc hiệu nên việc điều trị đặc hiệu sẽ gặp nhiều khó khăn. Một số triệu chứng gợi ý để giúp chẩn đoán ngộ độc các chất được tóm tắt trong Bảng 1. Do vậy, việc xử trí ngộ độc nói chung và thuốc nói riêng cần phải thực hiện theo 3 nhóm nguyên tắc chung như sau:
1. Hồi sức tích cực và điều trị triệu chứng
Hồi sức tích cực và điều trị triệu chứng nhằm phục hồi hai chức năng sống quan trọng là hô hấp và tuần hoàn, điều trị các triệu chứng xuất hiện như co giật, hạ thân nhiệt, tăng thân nhiệt v.v. và chăm sóc toàn diện cả tinh thần, thể chất cho người bệnh.
Hô hấp
Suy hô hấp thường xuất hiện khi ngộ độc. Để phục hồi chức năng hô hấp trong ngộ độc, trước tiên cần để người bệnh nơi thoáng khí, làm các biện pháp để thông khí đường thở như nâng cằm hoặc đẩy hàm ra phía trước, tháo hàm giả nếu có, sau đó tùy mức độ suy hô hấp và điều kiện cụ thể nơi cấp cứu mà thực hiện: Thở oxy, hà hơi thổi ngạt, bóp bóng, dùng thuốc kích thích hô hấp hoặc cho người bệnh thở máy.
Huyết áp
Cũng như hệ thống hô hấp, hệ tim mạch rất dễ bị thay đổi khi bị ngộ độc các chất. Tụt huyết áp là dấu hiệu rất hay gặp khi ngộ độc, đặc biệt là khi ngộ độc các thuốc ức chế TKTW. Khi huyết áp tâm thu dưới 70 mmHg có thể dẫn đến tổn thương não không hồi phục và hoại tử ống thận. Do vậy, cần phải để người bệnh nằm đầu thấp, truyền dịch và dùng các thuốc kích thích co bóp tim, gây co mạch để làm tăng huyết áp. Rối loạn dẫn truyền thần kinh tim và loạn nhịp cũng rất hay gặp khi ngộ độc các glycosid tim, chống trầm cảm loại 3 vòng, một số thuốc chống tâm thần, một số kháng histamin H1. Tùy mức độ rối loạn mà có biện pháp xử lý khác nhau. Thân nhiệt
Hạ thân nhiệt có thể xảy ra khi ngộ độc các thuốc nhóm barbiturat hoặc dẫn xuất phenothiazin. Khi gặp hiện tượng hạ thân nhiệt cần phải xử trí hạn chế sự mất nhiệt thêm bằng cách để người bệnh trong phòng ổn định nhiệt độ và ủ ấm cho người bệnh.
Sốt cao cũng có thể gặp khi ngộ độc một số thuốc kích thích TKTW hoặc thuốc kháng cholinergic. Khi gặp triệu chứng sốt cao cần phải nới rộng hoặc bỏ bớt quần áo hoặc chườm khăn ướt ấm hoặc dùng các thuốc hạ sốt thích hợp.
Co giật
Khi ngộ độc các thuốc đặc biệt là các thuốc kích thích TKTW, có thể xuất hiện co giật. Tùy theo loại thuốc gây ngộ độc mà cơn co giật xuất hiện có tính chất khác nhau ví dụ khi ngộ độc strychnin hoặc mã tiền sẽ gây nên co giật có tính chất phản xạ, ngộ độc do nikethamid, cardiazol sẽ xuất hiện co giật qua 3 giai đoạn: Giật cứng, giật rung và giật hỗn hợp. Trong trường hợp xuất hiện co giật cần để người bệnh nơi yên tĩnh, hạn chế tối đa các kích thích và có biện pháp hạn chế cắn phải lưỡi. Nếu cơn co giật ngắn, không lặp lại thì không cần phải điều trị. Khi cơn co giật kéo dài, lặp lại nhiều lần có nguy cơ ảnh hưởng đến chức năng hô hấp thì cần phải dùng các thuốc chống co giật phù hợp như phenobarbital, diazepam, midazolam.
2. Loại trừ các chất gây độc ra khỏi cơ thể
Tùy theo đường vào và đường thải trừ của chất gây độc mà chọn các biện pháp loại các chất gây độc ra khỏi cơ thể khác nhau. Loại chất gây độc qua đường tiêu hóa
Để hạn chế sự hấp thu, tăng thải trừ chất gây độc qua đường tiêu hóa có thể sử dụng các biện pháp khác nhau. Nếu ngộ độc các chất qua đường tiêu hóa hoặc bài tiết qua tiêu hóa (morphin), chưa hôn mê cần phải gây nôn bằng biện pháp ngoáy họng, hoặc dùng sirô ipeca. Ngoài biện pháp gây nôn có thể rửa dạ dày bằng nước muối sinh lý ấm, hoặc dung dịch thuốc tím 0,1%. Không gây nôn và rửa dạ dày khi ngộ độc các chất có tính ăn mòn và gây hoại tử mạnh như acid, kiềm và các chất bay hơi. Gây nôn và rửa dạ dày chỉ có hiệu quả trong vòng 6 giờ đầu (tốt nhất trong vòng 1 giờ) bị ngộ độc đối với những hóa chất hoặc thuốc hấp thu nhanh như aspirin, cloroquin, dẫn xuất barbituric, thuốc chống loạn nhịp tim. Những thuốc làm chậm sự tháo rỗng dạ dày, hấp thu chậm, hoặc được bài tiết qua dạ dày hoặc ngộ độc nhiều chất cùng một lúc, hoặc không rõ các chất gây độc thì có thể rửa dạ dày trong vòng 24 giờ. Những cơ sở y tế có khả năng đặt nội khí quản có thể dùng biện pháp rửa dạ dày ở những người bệnh hôn mê.
Bên cạnh gây nôn và rửa dạ dày có thể dùng than hoạt tính, than hoạt tính kết hợp với sorbitol và các thuốc tẩy muối để làm tăng thải các chất gây ngộ độc qua phân. Than hoạt tính có diện tích bề mặt lớn nên hấp phụ mạnh các chất lên bề mặt, làm hạn chế sự tiếp xúc giữa chất gây độc với niêm mạc đường tiêu hóa, giảm hấp thu. Liều uống than hoạt: Liều khởi đầu 50 g, sau đó cách 4 giờ uống 50 g. Trẻ em uống 1 g/kg, cách 4 giờ uống một lần. Thuốc có thể dùng riêng rẽ hoặc kết hợp với sorbitol giúp thải chất gây độc ra khỏi tiêu hóa nhanh hơn.
Khi ngộ độc các chất có cấu trúc alcaloid như morphin, benladon, quinin, quinidin… có thể cho người bệnh uống dung dịch tanin hoặc các dung dịch chứa nhiều tanin (nước chè, cafe, nước búp sim…) để gây kết tủa các chất, hạn chế hấp thu và tăng thải trừ qua phân.
Để tránh tăng độ tan làm tăng hấp thu các chất gây độc không nên dùng các thuốc tẩy dầu.
Loại chất gây độc qua đường tiết niệu
Vì hầu hết các thuốc và các chất gây độc đều được thải trừ qua thận với tỷ lệ khác nhau. Tùy tình trạng người bệnh, đặc biệt là mức độ suy thận và tính chất lý hóa của các chất gây độc mà sử dụng thuốc lợi tiểu như furosemid, manitol hoặc glucose ưu trương hoặc toan hóa hoặc kiềm hóa nước tiểu để gây tăng thải trừ chất gây độc qua thận. Đối với các chất gây độc có tính acid như phenobarbital, salicylat… cần phải kiềm hóa máu và nước tiểu bằng natri carbonat hoặc trihydroxymethylaminmetan (T.H.A.M). Những chất gây độc có tính kiềm cần phải toan hóa máu và nước tiểu. Tuy nhiên, việc gây toan hóa máu và nước tiểu khó thực hiện trong thực tế vì sự chịu đựng của người bệnh kém hơn nhiễm kiềm và toan hóa sẽ làm nặng thêm tổn thương thận do tiêu cơ vân rất hay gặp trong ngộ độc.
Loại chất gây độc qua lọc máu
Khi người bệnh bị ngộ độc ở trong tình trạng nặng hoặc các chất gây độc có thể tích phân bố thấp (nồng độ trong máu cao) sử dụng phương pháp thẩm phân màng bụng hoặc chạy thận nhân tạo sẽ mang lại hiệu quả. Một số chất khi ngộ độc được chỉ định lọc máu có hiệu quả là acid valproic, carbamazepin, ethylen glycol, lithi, methanol, metformin, phenobarbital, salicylat, theophylin. Tuy nhiên, khi ngộ độc một số chất không được chỉ định lọc máu hoặc lọc máu không hiệu quả như amphetamin, các thuốc chống trầm cảm, các thuốc điều trị rối loạn tâm thần, dẫn xuất benzodiazepin, nhóm thuốc chẹn kênh calci, digoxin, metoprolol, propranolol, các chất nhóm thuốc phiện.
Loại chất gây độc qua các đường khác
Khi ngộ độc các chất qua da cần loại bỏ nhanh quần áo và rửa vùng da bị nhiễm độc bằng xà phòng và nước. Những chất có tính bay hơi thải trừ qua đường hô hấp, khi ngộ độc trước tiên cần để người bệnh nơi có sự thông khí tốt, kích thích hô hấp giúp tăng thải trừ nhanh chất gây độc.
3. Trung hòa chất gây độc
Dựa vào tính chất lý hóa, tính đặc hiệu trên các receptor giữa các chất gây độc và chất đối kháng có thể dùng biện pháp tương kỵ hóa học hoặc các chất đối kháng đặc hiệu hoặc đối kháng sinh lý để trung hòa một phần chất gây độc.
Gây tương kỵ hóa học toàn thân hoặc đối kháng đặc hiệu
Vì có tính cạnh tranh đặc hiệu giữa chất gây độc và chất đối kháng trên cùng một receptor nên sẽ không có chất đối kháng chung cho mọi chất ngộ độc. Ngoài việc dùng các chất đối kháng đặc hiệu hoặc đối kháng sinh lý để trung hòa chất độc, còn có thể dùng các chất khác ví dụ như chất càng cua (hợp chất chelat) tạo ra hiện tượng tương kỵ hóa học toàn thân để điều trị ngộ độc các kim loại nặng. Một số chất đối kháng và chất gây tương kỵ thường dùng trong điều trị ngộ độc trình bày trong Bảng 2.
Bảng 1: Một số triệu chứng lâm sàng thường gặp khi ngộ độc một số chất
Triệu chứng lâm sàng gợi ý
Chất nghi ngờ gây ngộ độc
– Hôn mê
Dẫn xuất barbiturat, benzodiazepin, opiat, methanol, các thuốc chống trầm cảm loại 3 vòng, tricloroethanol.
– Co giật
Amphetamin, metamphetamin, theophylin, chống trầm cảm loại 3 vòng, mã tiền (strychnin).
– Tăng huyết áp và tăng nhịp tim
Amphetamin, cocain, kháng cholinergic.
– Tụt huyết áp và chậm nhịp tim
Các thuốc chẹn kênh calci, chẹn beta-adrenergic, clonidin, thuốc an thần gây ngủ.
– Tụt huyết áp và tăng nhịp tim
Các thuốc chống trầm cảm loại 3 vòng, trazodon, quetiaquin, các thuốc giãn mạch.
– Thở nhanh
Salicylat, carbon monoxid.
– Sốt cao
Các thuốc giống giao cảm, salicylat, thuốc kháng cholinergic, metamphetamin, các chất ức chế MAO.
– Co đồng tử
Các opioid, clonidin, dẫn xuất phenothiazin, các chất ức chế cholinesterase bao gồm cả các chất phospho hữu cơ, carbamat, pilocarpin.
– Giãn đồng tử
Amphetamin, cocain, LSD (acid lysergic diethylamid), atropin và các thuốc kháng cholinergic khác, các chất ức chế MAO, dẫn xuất phenothiazin, quinin, kháng histamin thế hệ I, các thuốc giống giao cảm, các thuốc chống trầm cảm loại 3 vòng.
– Phù phổi cấp
Aspirin, ethylenglycol, chống trầm cảm loại 3 vòng, paraquat, các opiat, các phospho hữu cơ.
– Toan lactic huyết
Cyanid, Co, ibuprofen, isoniazid, metformin, salicylat, acid valproic, thuốc gây co giật.
– Hạ kali huyết
Bari, cafein, theophylin, lợi niệu thiazid và lợi niệu quai.
