TUẦN HOÀN MẠCH VÀNH
I. HỆ GIẢI PHẪU:
– ĐMV(P) và (T) xuất phát từ ĐMC, tưới máu cho toàn bộ cơ tim. ĐMV đi từ phía ngoài vào trong.
o ĐMV(P) chiếm > ½ lượng máu tưới cho cơ tim: tâm nhĩ (P), nút của cơ tim, mặt trước – mặt bên – mặt sau của tim (P), mặt sau của tâm thất (T), vách liên thất phía sau.
o ĐMV(T) có một nhánh nhỏ tưới cho tâm nhĩ (T), 1 nhánh xuống tưới cho mặt trước & mặt bên của tâm thất (T), nửa trước của vách liên thất.
– Vì tim hoạt động liên tục không được nghỉ ngơi từ trong bào thai cho đến khi chết nên khối cơ tim phải được tưới máu chu đáo và cẩn thận.
o ĐM được chia thành tiểu ĐM mao mạch tưới máu cho từng sợi cơ tim.
o TMV đi ngược lại (từ trong ra ngoài) và song song với ĐMV.
o 75% lượng máu của TMV đưa máu vào TMV lớn rồi đổ máu vào tâm nhĩ (P). Trước khi đổ vào tâm nhĩ (P) nó có 1 chỗ phình lên & có 1 nếp màng có chức năng như là van Thebesius để khi tâm nhĩ co bóp máu không bị phụt trở lại vào TMV.
o 20% lượng máu đổ vào các TM nhỏ rồi vào tâm nhĩ (P).
o 5% lượng máu đổ vào hệ thống TM rồi đổ thẳng vào các buồng tim.
Như vậy có 2 TM đổ vào tâm nhĩ (P):
TM có chứa van Thebesius (75%)
TM nhỏ (20%)
Tổng cộng có 95% lượng máu đổ vào tâm nhĩ (P)
II. ĐẶC ĐIỂM CỦA TUẦN HOÀN MẠCH VÀNH
1. THV chịu ảnh hưởng của tim
– THV cung cấp máu nuôi tim nhưng cũng chịu ảnh hưởng của hoạt động tim, vì ĐMV xuất phát từ ĐMC, khi tim co bóp tống máu vào ĐMC cũng là tống máu vào ĐMV.
– Lưu lượng mạch vành phụ thuộc lưu lượng tim
2. THV cung cấp máu cho toàn cơ thể
THV cung cấp máu nuôi tim, tim được nuôi dưỡng tốt sẽ hoạt động tốt, cung cấp máu cho toàn cơ thể. Như vậy, THV gián tiếp cung cấp máu cho cơ thể
3. THV chịu ảnh hưởng nhịp tim, hoạt động theo nhịp
– THV chịu ảnh hưởng nhịp co bóp của tim
– Trong thì tâm thu :
• Thất T co bóp rất mạnh để thắng sức cản ngoại biên nên ĐMV (T) bị bóp chặt, không có máu chảy vào → tim T không được tưới máu
• Thất P co bóp nhẹ hơn thất T vì sức cản vòng TH phổi thấp hơn, ĐMV (P) không bị bóp xẹp hoàn toàn, vẫn có máu chảy vào nhưng hạn chế
– Trong kì tâm trương : toàn bộ hệ MV giãn ra, máu vào tối đa, tim được tưới máu hoàn toàn
4. Hệ thống thông nối giữa các ĐM (tuần hoàn phụ cận) rất ít do đó khi một nhánh ĐMV bị tắc thì vùng cơ tim tương ứng bị thiếu máu nuôi. TH phụ cận chỉ có ở mao mạch và một số tiểu ĐM nên không cung cấp đủ máu cho vùng cơ tim bị tắc mạch
5. Áp lực và tốc độ máu của THV ngược với tuần hoàn toàn cơ thể
– Trong kì tâm thu :
• Giai đoạn đầu : AL máu tăng lên đột ngột, tốc độ tuần hoàn cũng tăng
• Sau đó, AL vẫn cao nhưng tốc độ máu giảm vì MV bị bóp khi tim co bóp
– Trong kì tâm trương : AL máu giảm nhưng tốc độ máu chảy vào hệ vành tăng vì cơ tim giãn hoàn toàn, hệ vành cũng giãn. Tuy nhiên áp suất máu thấp nhất trong kì tâm trương nên lưu lượng máu cũng giảm đi
6. Bậc thang áp suất trong khối cơ tim
– Sức ép lên cơ tim tăng từ ngoài vào trong tạo nên bậc thang áp suất
– AS trong khối cơ tim ép vào hệ mạch vành gần nội tâm mạc lớn hơn nhiều so với AS ép vào hệ vành dưới ngoại tâm mạc.
7. Sự phân phối máu giữa các vùng cơ tim
– Hệ mạch vành chịu 2 thiệt thòi :
• Chịu sức ép tối đa bằng sức ép vào các vùng tim
• Lưu lượng tưới máu cuối nguồn
– Nhưng hệ mạch vành có cấu trúc đặc biệt để bù trừ lại :
• Mạch vành phía trong khối cơ tim có Beta Receptor, khi lao động sẽ bị Epinephrine của TK giao cảm và tủy thượng thận kích thích gây giãn mạch, AS giảm, máu dồn về nhiều và dễ dàng
• Mạch vành phía ngoài tim có Alpha R, chịu tác dụng của NorEpinephrine tủy thượng thận và giao cảm gây co mạch, đẩy máu từ ngoài vào trong
II. ĐIỀU HÒA TUẦN HOÀN MẠCH VÀNH
Nhiều yếu tố tham gia, 3 yếu tố chủ yếu
1. Oxy trong máu ĐMV
– Dòng máu vành được điều hòa trực tiếp và chính xác do nhu cầu oxy của cơ tim
– Khi tim tăng hoạt động thì nhu cầu Oxy cũng tăng, dòng máu vành cũng tăng lên tương ứng nhờ sự giãn mạch vành. Như vậy tình trạng thiếu oxy sẽ làm giãn mạch vành.
– 3 cơ chế giải thích sự thiếu oxy làm giãn vành :
(1) Giảm oxy trong máu gây phóng thích các chất giãn mạch từ TB cơ tim, mạnh nhất là Adenosin
(2) Tình trạng thiếu oxy ảnh hưởng đến cơ trơn mạch vành làm trương lực mạch vành giảm mạch vành giãn phình một cách bị động
(3) Yếu tố TK: TK giao cảm của tuyến thượng thận tác dụng lên ᵦ-receptor, TK giao cảm chi phối tủy thượng thân, càng lao động nặng hệ TK giao cảm càng bị kích thích mạnh tủy thượng thận cũng bị kích thích mạnh tiết ra Epinephrin và Norepinephrin. Trong đó Epinephrin tác dụng lên ᵦ-receptor nằm ở cơ trơn MV làm giãn MV.
2. Hệ TKTV
– Tác dụng trên dòng máu vành trực tiếp bằng các chất dẫn truyền NorEpinephrine và Acetylcholin, hoặc gián tiếp thông qua sự thay đổi hoạt động của tim.
– Tác dụng trực tiếp của hệ TKTV trên THV phụ thuộc vào sự phân phối sợi TK trên hệ vành :
• Hệ giao cảm :
* Phân phối rộng rãi, 2 chất dẫn truyền là Epinephrine và NorEpinephrine
* Kích thích : gây co mạch vành vùng ngoại tâm mạc, đẩy máu vào trong
gây giãn mạch vùng cơ tim phía trong thuận lợi cho máu dồn về
• Hệ p : sợi TK phân phối nghèo nàn nên tác dụng không đáng kể
– Tác dụng gián tiếp đóng vai trò quan trọng trong điều hòa dòng máu vành
• Kích thích giao cảm và tủy thượng thận : làm tăng nhịp tim, tăng sức co bóp và tăng mức chuyển hóa và mức sử dụng oxy của cơ tim, do đó làm tăng dòng máu vành
• Kích thích phó giao cảm : làm giảm hoạt động tim nên làm giảm dòng máu vành
3. Chất chuyển hóa trong tim
Tim hoạt động sinh ra nhiều chất chuyển hóa, gây giãn mạch bao gồm :
• CO2 và H+
• K+
• Adenosine
• Lactate và Pyruvate do chuyển hóa yếm khí
SỰ THÍCH NGHI CỦA HỆ TUẦN HOÀN KHI LAO ĐỘNG NẶNG
1. Sự thích nghi của Tim
Tim tăng hoạt động gấp 5 lần, bằng 2 cơ chế thích nghi :
(1) Tim đập nhanh
– Nhịp tim tăng để tăng cung lượng tim
– Nhịp tim tăng là do :
• Tác dụng của Catecholamin từ tủy thượng thận và TK giao cảm
• Tăng chuyển hóa tế bào nên tiêu thụ nhiều Oxy và giải phóng nhiều CO2
• Nồng độ O2 giảm và CO2 tăng tác động lên bộ phận nhận cảm ở xoang
cảnh và quai ĐMC làm tăng nhịp tim
• Phản xạ Bainbridge
• pH thấp làm tăng nhịp tim
(2) Giãn tim và tăng thể tích tâm thu
– Các sợi cơ tim giãn dài ra trong kì tâm trương làm tăng dung tích buồng tim, chứa nhiều máu → tăng thể tích máu tống ra khi tâm thu
– Kết hợp giữa giãn tim và tăng nhịp tim hữu hiệu có thể làm tăng lưu lượng tim gấp 5-6 lần
(3) Phì đại tim
Sợi cơ tim dày lên, tăng sức co bóp → tăng cung lượng tim
2. Khả năng thích nghi của Mạch
– Tăng số lượng mao mạch có chức năng
– Tốc độ máu tăng
– Giãn mạch (do tác dụng các chất chuyển hóa) làm tăng máu đến các mô đang hoạt động nhiều
– Mạch máu cơ vân và cơ tim chịu tác dụng của Epinephrin tủy thượng thận gây giãn mạch làm tăng máu đến nuôi
– Máu đến ngoại biên và da giảm để tăng tưới máu cho cơ vân và cơ tim
– Co mạch gan lách tống máu dự trữ vào vòng tuần hoàn
