Thuốc dùng trong bệnh gút
Bệnh gút là do lắng đọng các tinh thể mononatri urat trong các màng hoạt
dịch của khớp, các mô ở khớp và xung quanh khớp khi nồng độ acid uric
trong huyết tương vượt quá 0,42 mmol/lít (7 mg/100 ml) làm các khớp,
nhất là khớp ngón chân cái bị viêm, sưng, rất đau (gút cấp). Nếu viêm
khớp do gút cấp không được điều trị thường cũng có thể thuyên giảm
trong một vài ngày. Nhưng các cơn đau tái diễn nhiều lần và chuyển sang
gút mạn. Tăng acid uric trong máu là do sản xuất urat quá mức hoặc do
giảm đào thải.
Thuốc dùng trong gút cấp
Viêm khớp do gút cấp thường được điều trị triệu chứng bằng một thuốc
chống viêm không steroid mạnh với liều cao như indomethacin hoặc
diclofenac (Mục 2.1.3). Ibuprofen tác dụng chống viêm yếu thường không
phù hợp. Acid acetyl salicylic và các muối salicylat khác cũng không phù
hợp vì làm tăng nồng độ urat trong huyết tương. Paracetamol chỉ có tác
dụng chống đau, không có tác dụng chống viêm. Khi dùng thuốc chống
viêm không steroid không đỡ hoặc có chống chỉ định, có thể thay thế bằng
colchicin. Dùng colchicin bị hạn chế do gây độc ở liều cao. Colchicin
không giữ nước và do đó có thể dùng cho người bị bệnh suy tim, hoặc
người đang dùng thuốc chống đông.
Thuốc dùng trong gút mạn
Khi gút thường xuyên có đợt đau cấp hoặc có các hạt tôphi trên da, khớp,
hoặc có biến chứng thận, lúc đó cần phải điều trị tăng acid uric máu (gút
mạn), nhưng phải ít nhất 2 – 3 tuần sau khi khỏi đợt sưng đau cuối cùng.
Có thể điều trị bằng alopurinol, một chất ức chế xanthin oxydase, để ức
chế sản xuất acid uric, hoặc bằng các thuốc tăng cường bài tiết acid uric
qua nước tiểu như benzbromaron, probenecid hoặc sulphinpyrazon. Điều
trị bằng alopurinol lúc đầu có thể thúc đẩy một đợt đau mới, do đó có thể
dự phòng bằng colchicin kéo dài ít nhất một tháng kể từ khi khớp hết sưng
đau. Nếu một đợt đau cấp xảy ra trong khi đang điều trị thuốc hạ acid uric,
vẫn tiếp tục phải cho alopurinol với liều cũ và điều trị đồng thời đợt đau
cấp cũng phải được điều trị riêng rẽ. Gút mạn phải được điều trị vô thời
hạn để ngăn các đợt đau cấp về sau.
Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm
(DMARD: disease-modifying antirheumatic drug)
Có thể làm giảm quá trình phá hủy sụn và xương trong viêm khớp dạng
thấp bằng một nhóm thuốc rất khác nhau được gọi là thuốc chống thấp khớp
tác dụng chậm hoặc DMARD (disease modifying anti-rheumatic drug),
gồm có thuốc chống sốt rét (cloroquin, hydroxycloroquin), penicilamin,
sulfasalazin, các thuốc ức chế miễn dịch (azathioprin, cyclophosphamid,
methotrexat) và các hợp chất của vàng.
Điều trị phải bắt đầu sớm, trước khi tổn thương khớp bắt đầu. DMARD
không cho hiệu quả ngay, phải cần 4 – 6 tháng điều trị để có đáp ứng
đầy đủ. Dùng thuốc lâu dài bị hạn chế do độc tính và mất tác dụng. Nếu
một thuốc không có một tác dụng rõ ràng trong vòng 6 tháng, thì phải
ngừng thuốc và thay thế bằng một thuốc DMARD khác. Tác dụng phụ
của DMARD xảy ra thường xuyên và có thể đe dọa tính mạng; cần phải
theo dõi cẩn thận để tránh bị nhiễm độc nặng. Có thể xảy ra các rối loạn
về máu (ức chế tủy xương) trong thời gian điều trị với các DMARD. Phải
xét nghiệm máu trước và trong khi điều trị và cảnh báo người bệnh phải
báo cáo ngay bất cứ triệu chứng bất thường nào như: Chảy máu, bầm
tím, xuất huyết dưới da, nhiễm khuẩn, đau họng hoặc sốt. Có ý kiến cho
là phối hợp DMARD có thể hiệu quả hơn là dùng một thuốc, nhưng độc
tính lại tăng lên nên cần phải cân nhắc. Dù dùng một thuốc hay phối hợp,
các DMARD phải được các thầy thuốc chuyên khoa chỉ định để đảm bảo
dùng thuốc an toàn và có lợi nhất.
Cloroquin ít tác dụng hơn các DMARD khác nhưng thường dung nạp tốt
hơn. Cloroquin có thể được chọn trong điều trị viêm khớp dạng thấp nhẹ.
Cloroquin không được dùng để điều trị viêm khớp vảy nến. Dùng lâu dài
cloroquin có thể gây bệnh ở võng mạc, nên cần phải khám mắt trước và
trong điều trị. Hydroxycloroquin có ít tác dụng không mong muốn hơn.
Thuốc nhóm này có thể gây xạm da, cần uống buổi tối và tránh ra nắng.
Sulfasalazin có tác dụng chống viêm tốt và được coi là thuốc hàng đầu
của DMARD, nhưng khoảng 25% người bệnh kém dung nạp. Các tác
dụng phụ gồm có rối loạn huyết học (ức chế tủy xương), độc cho gan,
phản ứng da và rối loạn tiêu hóa.
Methotrexat, một thuốc ức chế miễn dịch, cũng được coi là thuốc hàng
đầu của DMARD. Liều thấp được dung nạp tốt dùng cho viêm khớp dạng
thấp nhưng vẫn có nguy cơ rối loạn máu (ức chế tủy xương), độc với gan
và phổi. Các thuốc ức chế miễn dịch khác gồm có cyclophosphamid và
azathioprin, thường dành cho những người bệnh nặng điều trị với các
thuốc DMARD khác không thành công, đặc biệt đối với người bệnh có các biểu hiện ngoài khớp như viêm mạch. Các thuốc ức chế miễn dịch
được dùng trong viêm khớp vảy nến. Các phản ứng phụ gồm có rối loạn
máu, rụng tóc, buồn nôn, nôn.
Penicilamin không phải là thuốc hàng đầu và sử dụng bị hạn chế vì nhiều
tác dụng phụ gồm có rối loạn máu (ức chế tủy xương), protein niệu và
phát ban.
Corticosteroid (Mục 18.1) chống viêm mạnh nhưng còn nhiều ý kiến
bàn cãi về điều trị đối với viêm khớp dạng thấp. Lợi ích của thuốc bị hạn
chế do nhiều tác dụng phụ và phải được các thầy thuốc chuyên khoa chỉ
định. Thường thuốc được chỉ định trong các đợt tiến triển kết hợp điều
trị bằng các thuốc chống thấp khớp và cho người bệnh có các biểu hiện ở
ngoài khớp như viêm mạch. Corticosteroid cũng được dùng để khống chế
bệnh trong liệu pháp ban đầu bằng DMARD. Corticosteroid làm mất chất
xương có liên quan đến liều dùng: Bắt đầu dùng liều thấp trong 2 năm đầu
viêm khớp dạng thấp vừa đến nặng có thể làm tăng tốc độ phá hủy xương.
Phải dùng liều thấp nhất có hiệu quả, như prednisolon uống 7,5 mg mỗi
ngày, liều phải giảm dần để tránh tác dụng phụ có thể có do dùng kéo dài.
Cần dùng liều tương đối cao một loại corticoid cùng với một thuốc trong
nhóm DMARDs để khống chế bệnh.
Glucosamin sulfat được coi như là thuốc bảo vệ sụn làm ngừng biến đổi
cấu trúc trong thoái hóa xương khớp, ít gây tai biến nhưng phải dùng
lâu dài.
Các thuốc chống viêm khác
Các thuốc chống viêm khác gồm có corticosteroid (Mục 18.1) phải dành
cho các chỉ định đặc biệt. Corticosteroid có thể gây nhiều tác dụng không
mong muốn, trong đó có loãng xương và phải điều trị dự phòng loãng
xương khi dùng corticosteroid kéo dài.
Các enzym chống viêm như alpha chymotrypsin chiết xuất từ tụy bò,
lysozym (muramidase), serretiopeptidase chiết xuất từ vi khuẩn serratia
thường được dùng để làm giảm sưng phù sau phẫu thuật, chấn thương.
Hiện nay, nhiều nghiên cứu cho thấy nhóm thuốc này có tác dụng không
rõ ràng nên không còn được sử dụng nữa. Riêng alpha chymotrypsin còn
có chỉ định điều trị hỗ trợ trong phẫu thuật đục thủy tinh thể.
Các thuốc điều biến miễn dịch: Cytokin và các kháng thể đơn dòng
phải được chỉ định bởi bác sĩ chuyên khoa. Các thuốc adalimumab,
certolizumab, etanercep, golimumab, infliximab, rituximab là các chất
đối kháng với yếu tố hoại tử khối u (TNF α), được chỉ định trong viêm
khớp dạng thấp khi không đạt hiệu quả điều trị bằng các thuốc chống thấp
khớp tác dụng chậm kinh điển (bao gồm cả methotrexat). Các thuốc này
có nhiều nguy cơ gây nhiễm khuẩn, nhiễm virus nặng như lao, viêm gan
B, nhiễm khuẩn huyết… Abatacept ức chế sự hoạt hóa của tế bào lympho
T được chỉ định phối hợp với methotrexat điều trị viêm khớp dạng thấp.
Tocilizumab đối kháng tác dụng của interleukin-6 được chỉ định trong
điều trị viêm khớp dạng thấp khi điều trị bằng các thuốc chống thấp khớp
tác dụng chậm kinh điển hoặc yếu tố hoại tử khối u không đạt kết quả hoặc
bệnh nhân không dung nạp điều trị với các phác đồ trước đó. Ustekinumab
ức chế hoạt tính của interleukin 12 và 23 được dùng đơn độc hoặc phối
hợp với methotrexat chỉ định cho viêm khớp vảy nến.
